Jednym z istotnych problemów w opiece nad osobami niepełnosprawnymi ruchowo jest zapobieganie powstawaniu odleżyn. Dlaczego mowa jest o zapobieganiu? Ponieważ w razie powstania odleżyna jest niezwykle trudna do wyleczenia. Można powiedzieć nawet, że stanowi niezwykle poważne wyzwanie z medycznego punktu widzenia.
Z definicji odleżyna to: ognisko martwicy przechodzące w owrzodzenie skóry, tkanki podskórnej, a nawet mięśni i kości, przeważnie wtórnie zakażone, powstające na skutek długotrwałego ucisku i związanego z tym uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych, które prowadzi do niedotlenienia tkanek. Odleżyny mogą się tworzyć również w obrębie błony śluzowej.
Odleżyny zazwyczaj powstają w miejscach, w których części kostne stykają się z podłożem. Najczęściej pojawiają się w okolicy kości krzyżowej, pośladków, na piętach i kostkach. Około 95% przypadków odleżyn dotyczy dolnej części ciała: 65% sytuuje się w okolicach miednicy, 30% dotyczy kończyn dolnych. Umiejscowienie odleżyn zależy od pozycji ciała w której najczęściej przebywa podopieczny. I tak w ułożeniu na wznak miejscami najbardziej narażonymi są okolica krzyżowa, pięty, łokcie, łopatki oraz potylica. Przy ułożeniu na boku - boczna kostka goleni, kłykieć boczny uda, krętarz wielki kości udowej, wyrostek barkowy, żebra oraz głowa. Ułożenie na brzuchu uchodzi za najbezpieczniejsze, ale i tu odleżyny mogą się pojawić na palcach u stóp, rzepkach, wyrostku barkowym, mostku, głowie, u mężczyzn na zewnętrznych narządach płciowych, u kobiet na piersiach. W przypadku długiego przebywania w pozycji siedzącej (osoby poruszające się na wózkach) najbardziej zagrożone są okolice kulszowe. Jednakowoż w przypadku niewłaściwej opieki odleżyny mogą się pojawić w każdym miejscu ciała.
Istnieje V stopniowa klasyfikacja odleżyn, zwana skalą Torrance’a.
I stopień – blednące po lekkim ucisku zaczerwienienie, które jest efektem reaktywnego przekrwienia.
II stopień – nieblednące zaczerwienienie, rumień nie ustępuje po zniesieniu ucisku. Lekki ucisk nie powoduje zniesienia zaczerwienienia. Może występować obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Często występuje ból.
III stopień – uszkodzenie pełnej grubości skóry do tkanki podskórnej. Dno rany zawiera żółte masy rozpadających się tkanek lub czerwoną ziarninę, brzegi rany dobrze odgraniczone. Dookoła rany występuje rumień i obrzęk.
IV stopień – uszkodzenie dotyczy także tkanki podskórnej. Dno rany zawiera martwicze masy koloru czarnego, brzeg rany jest zwykle dobrze odgraniczony, ale martwica może również obejmować otaczające tkanki.
V stopień – dochodzi do głębszej martwicy, obejmującej niżej położone tkanki, w tym powięzie i mięśnie, może dochodzić do zajęcia również stawów i kości. Dno rany zawiera martwicze masy tkanek koloru czarnego.
Do czynników ryzyka powstania odleżyn zaliczyć trzeba przede wszystkim wiek powyżej 70 roku życia. Odleżyny najczęściej występują u osób chorych obłożnie, mających trudności z poruszaniem się w łóżku (a więc nie mogących samodzielnie zmienić pozycji). Na powstanie odleżyn narażone są także osoby nieprzytomne, znajdujące się w stanie śpiączki. Zaburzenia czucia, lub jego brak także stanowi bardzo poważny czynnik ryzyka w powstawaniu odleżyn, tym bardziej, że osoba sparaliżowana nie odczuwa ucisku, który prowadzi do powstania odleżyny. Stąd osoby poruszające się na wózku inwalidzkim także są narażone na ich powstawanie. Również długie przebywanie w opatrunkach gipsowych naraża na powstanie odleżyn. Istotnym czynnikiem ryzyka jest też nietrzymanie moczu i kału.
Pierwszorzędną rolę w walce z odleżynami jest niedopuszczanie do ich powstawania, czyli szeroko pojęta profilaktyka. Jej intensywność zależy od indywidualnych predyspozycji chorego do powstawania odleżyn, czynników ryzyka oraz sprzętu jaki mamy w zasięgu ręki. W profilaktyce w sytuacji, gdy pacjent przebywa w szpitalu szczególną rolę odgrywa pielęgniarka sprawująca bezpośrednią nad nim opiekę, ale także jego bliscy i, w zależności od sytuacji, on sam. W przypadku, gdy chory przebywa w domu, w działaniach profilaktycznych kluczowa jest postawa opiekuna. Działania zapobiegawcze muszą zacząć się od pierwszego kontaktu chorego z opieką medyczną w karetce, izbie przyjęć, gabinecie rtg itp. gdyż czas powstawania odleżyny u osoby nieprzytomnej jest bardzo krótki, może wynosić jedynie 30 minut (zwykle jest to 2-3 godz.).
W skład działań profilaktycznych wchodzi kilka elementów, jak:
I Właściwa pielęgnacja skóry.
II Dbanie o zmianę pozycji ciała chorego.
III Stosowanie odpowiedniego sprzętu i urządzeń pomocniczych.
IV Właściwie dobrana dieta.
I Właściwa pielęgnacja skóry
Skóra jest pierwszą barierą ochronną. Zabezpiecza głębiej położone tkanki przed urazami, bezpośrednim uciskiem, wnikaniem szkodliwych substancji chemicznych oraz drobnoustrojów patogennych. Zadania te pełni będąc barierą mechaniczną, chemiczną i immunologiczną. Aby utrzymać prawidłową strukturę, odczyn skóry i jej ciągłość, należy przestrzegać kilku podstawowych zasad:
– skóra musi być zawsze dokładnie osuszona, co zapobiega macerowaniu i pękaniu naskórka oraz przesunięciu pH w stronę zasadową,
– podopiecznego należy kąpać codziennie jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań z powodu schorzeń ogólnych,
– do kąpieli należy stosować środki myjące bez substancji zapachowych oraz o pH ok. 5,5 aby uniknąć uczuleń, podrażnień i przesuszenia skóry, absolutnie niedozwolone jest stosowanie zwykłych środków myjących i ogólnodostępnych kosmetyków
– po kąpieli powinno się wykonać masaż lub oklepać miejsca narażone na powstanie odleżyn z użyciem spirytusu kamforowego lub salicylowego, jednak zbyt częste ich stosowanie może spowodować wysuszenie i uszkodzenie skóry,
– częste natłuszczanie skóry środkami na podłożu lanoliny, wazeliny, euceryny, bądź oliwką, co zapobiega przesuszaniu się skóry,
– talkowanie skóry, nigdy jednak jednocześnie z natłuszczaniem, gdyż powoduje to zbijanie tych substancji w grudki lub tworzenie na skórze nieprzepuszczalnej warstwy,
– baczną uwagę należy zwracać na okolice narażone na zanieczyszczenie kałem lub moczem u osób z zaburzeniami czynności zwieraczy - a więc należy często zmieniać materiały higieniczne, jak np. pieluchomajtki, po uprzednim oczyszczeniu i osuszeniu ciała.
II Dbanie o zmianę pozycji ciała chorego
Podstawową sprawą w sytuacji narażenia na odleżyny jest częsta zmiana pozycji ciała, odpowiednie łóżko, pościel, odzież, a w przypadku istniejących odleżyn – nieobciążanie ich. W każdym wypadku wskazane jest korzystanie ze sprzętu i urządzeń pomocniczych. Pozycję ciała należy zmieniać co dwie godziny. Przy tej czynności trzeba stosować tak zwaną technikę „hamaka”, innymi słowy nie dotykając bezpośrednio ciała chorego, przenosić go na podkładzie z płótna. Przy obracaniu chorego należy pociągać za przeciwległy brzeg prześcieradła. Jeśli przy zmianie konieczne jest wywarcie bezpośredniego nacisku, to miejsce tegoż należy posypać talkiem.
Łóżko powinno być dostępne z każdej strony, pościel wykonana z miękkich, niekrochmalonych tkanin (kora, flanela) z włókien naturalnych (najlepiej bawełna), bez domieszek włókien sztucznych. Prześcieradło musi być dobrze naciągnięte, najlepiej umocowane.
Należy dbać o to, aby pościel była czysta, sucha, aby podopieczny nie spoczywał na szwach, fałdach tkaniny, guzikach, okruchach, ani jakichkolwiek przedmiotach, które przypadkiem mogą się dostać do łóżka. Samo łóżko należy prześcielać codziennie. Odzież winna być wykonana z tkanin naturalnych (także najlepiej z bawełny, len jest zbyt twardy), przewiewnych, pozbawionych grubych szwów, gumek itd.
III Sprzęt i urządzenia pomocnicze
Na sprzęt pomocny w profilaktyce antyodleżynowej składają się:
- wałki, kliny, poduszki.
- materace przeciwodleżynowe: statyczne oraz dynamiczne zmiennociśnieniowe.
- łóżka przeciwodleżynowe
- wózki do przewożenia chorego
- sprzęt do transportu podwieszonego.
- zintegrowany system do higieny osobistej, transportu i hydroterapii.
Zdecydowanie najlepszym środkiem, dzięki któremu można uchronić osobę unieruchomioną przed powstaniem odleżyn są materace przeciwodleżynowe dynamiczne zmiennociśnieniowe. Są one połączone z panelem sterowania, który pozwala na regulowanie ciśnienia powietrza w poszczególnych komorach. Materace te pozwalają na uniknięcie stałego ucisku tkanek, zastępując go zmiennym, dzięki czemu opiekun nie musi już tak często (co 2 godz.) dbać o zmianę pozycji chorego, co bywa uciążliwe, wystarczy odpowiednio częste zmienianie ciśnienia w poszczególnych komorach materaca. Najoptymalniejszym rozwiązaniem jest nabycie, bądź wypożyczenie, specjalnego łóżka przeciwodleżynowego, wyposażonego w dynamiczny zmiennociśnieniowy materac przeciwodleżynowy. Przy wyborze samego materaca należy pamiętać, że im wyższy materac, tym większa powierzchnia styku ciała chorego z podłożem, a co za tym idzie mamy do czynienia z rozłożeniem nacisku na większej powierzchni. Zdecydowanie zmniejsza to ryzyko powstawania odleżyn.
IV Dieta
Żywienie zależy od stanu chorego. Jeśli odleżyny już się pojawią, to, ze względu na fakt, iż osoba z odleżynami traci przez nie duże ilości białka, powinno się wówczas stosować dietę wysokobiałkową, czyli od ok. 1,5 g do 2,5 g białka na każdy kg masy ciała podopiecznego na dobę. W razie stwierdzonych niedoborów staramy się uzupełnić je dietą. Nie należy podopiecznym podawać potraw ciężkostrawnych, wzdymających (jak np. groch, fasola), ostro przyprawionych. Trzeba też przestrzegać regularności i częstości spożywania posiłków – 4 do 5 razy na dobę. Dieta wysokobiałkowa jest dietą przejściową, stosujemy ją do czasu wygojenia odleżyn. W sytuacji gdy odleżyn nie ma, należy stosować normalne żywienie w zależności od ogólnego stanu chorego (czyli ok. 1 g białka na każdy kg masy ciała na dobę) z zastrzeżeniem dotyczącym potraw ciężkostrawnych, wzdymających. Dieta powinna być różnorodna, posiłki podawane 4 do 5 razy na dobę, podobnie jak w wypadku osób, u których odleżyny już wystąpią. Zawsze należy też dbać o odpowiednie nawodnienie organizmu chorego.
Bibliografia:
Wojciech Noszczyk: Chirurgia repetytorium. Warszawa: PZWL, 2009.
Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne : podręcznik multimedialny oparty na zasadach EB. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2006.
http://www.czytelniamedyczna.pl/1362,odlezyny-patogeneza-profilaktyka-i-leczenie.html [dostęp: 17. 03. 2019]